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 保险理赔保险案例 → 保险案例
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保险案例
发表日期: 2012-03-06 12:21:38 阅读次数: 2094 查看权限: 普通信息

保险法案例

以下案例由上海邑鼎律师事务所 朱久兴 律师提供

案例一

华侨王某2003年向某保险公司购买了一份人身保险合同,年支付保费1500元,应交保险费至其退休年龄,退休后每月可以领取一定数额的养老金,发生重大疾病的话也可以领取一定数额的保险金,且死亡(含以外死亡)后,其受益人可以得到10万元的一次性死亡保险金。王某在购买保险前有高血压病史,但向王某销售该保险的保险公司业务员因为与王某相熟,知道王某之前有高血压的情况,在填写投保单时,业务员还授意王某在既往病史的“高血压”栏目中不要打勾,并声称“不打勾不要紧的”。20103月王某因其他疾病住院,出院后王某向保险公司理赔,遭到保险公司的拒绝。保险公司拒赔的理由是:王某在购买该保险时未如实告知患有“高血压”的病史,并根据保单的约定:保险公司可以解除合同,且不予支付保险金。

律师解答:根据之前的保险法以及王某购买的保单的约定,因王某填写投保单时未将“高血压”病史的情况告知保险公司,对保险公司业务员知情且授意不填的事实因没有相关证据证明,现保险公司对该节重要事实又不予承认,那么保险公司是可以解除合同且不承担给付保险金的责任的,但2009年保险法做了适当的修改,修改后的保险法规定:因投保人在购买保险时未如实告知相关情况,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同,且对合同解除前发生的保险事故,保险人不承担给付保险金的责任,但自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同,且应当支付保险金。本案王某自投保之日到因重大疾病住院已超过2年,所以保险公司不能解除合同,且应当支付王某保险金。

 

案例二

张某2004年向某保险公司购买了一份重大疾病险,2006年患“尿毒症”住院治疗,出院后,张某向保险公司理赔,保险公司以“尿毒症”不属于保险单所记载的重大疾病范围未由拒绝理赔偿,张某咨询为其治病的医生,医生告知:保单上记载的重大疾病中确实有“尿毒症”这种疾病,只是保单上所用的该疾病名称不一样。为此,张某不服向法院起诉。

律师解答:对张某所患的疾病到底是否属于保单约定的重大疾病范围,双方说法不一,虽然张某向法院提供了为其治病的医生的证明,但该证明仅是某一个医生的个人观点,所以法院慎重起见,最后由原告提出申请,由医学专家根据张某患病住院治疗期间的就医病史资料进行鉴定,判断张某所患的疾病是否就是保单所记载的重大疾病范围。法院最后根据专家的意见作出相应的判决。

 

案例三

林小姐学校毕业后来上海找工作,应聘到一家保险公司担任行政人员,但进去不久,其所在部门的负责人就要求林小姐每月完成一定的保单业务,并承诺:半年的业务指标能超额完成的话,则可以为林小姐提前转正,甚至可以提升为主管。林小姐为了能提前转正,于是以各种理由向家里要钱,然后未经父母及其亲属的同意私自为其本人、父母及其亲属购买数额不等的各种人寿保险,被保险人分别为其本人、父母及亲属,被保险人的签名全是林小姐一人所代签。半年后,保险公司没有兑现当初的承诺,一气之下,林小姐选择离职,那么购买的这些保险怎么办?而且面临以后每年还要继续交保费,假如退保的话则损失巨大。林小姐顿感焦虑,于是前来咨询律师。

律师解答:以死亡为给付保险金条件的人身保险合同,未经被保险人同意并认可保险金额的,合同无效。林小姐投保的这些保单,除了其自己为被保险人的保险合同因属其自己亲笔签名而有效外,其他以其父母及亲属为被保险人且里面包含有以死亡为给付保险金条件的内容,所以林小姐为其父母及亲属购买的这些保单因未得到你父母及亲属的同意,其父母及亲属可以主张合同无效,要求全额退保。

 

案例四

陆先生2008年从王先生处购买一辆2手车,当天办理了过户手续,但未办理保险单批改,没想到,第2天陆先生即发生交通事故,事故发生后陆先生才到保险公司办理保险单批改手续。该起事故将第三人何某撞伤,何某诉讼要求陆先生赔偿20多万元的请求得到法院的支持,判决生效后,陆先生拿着判决书向保险公司理赔,遭到保险公司的拒绝,理由是:陆先生在发生交通事故时原王先生购买的车辆险未办理保险单批改,也就是说发生事故时原被保险人王先生对该车辆已经不具有保险利益。

律师解答:根据新的保险法的规定:保险标的转让的,保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务。所以,虽然在事故发生时肇事车辆的保单未办理批改手续,但陆先生是可以承继该份保单中被保险人的权利和义务的。况且时候保险公司也同意并办理了批改手续,因此保险公司拒赔的理由不成立,虽然新的保险法是从2009101日开始实行,本律师代理此案时新的保险法还没有出台,但本律师的观点还是得到了当时法院的支持。

 

案例五

2010年李某驾驶汽车行驶到浦东新区一路口时,与一辆闯红灯的摩托车相撞,发生事故时,李某的驾驶证已经逾期3个月没有年审。交警到场了解情况后,因李某的车辆购买有交通事故责任强制保险和20万的第三者责任商业保险,所以李某在交警的劝说下认了全责,受害人起诉要求李某赔偿后,李某要求保险公司赔偿,遭到保险公司的拒绝。理由是:李某的驾驶证已经过期。

律师解答:根据交通事故责任强制保险条例的规定以及李某购买的第三者责任商业保险的保险条款约定:驾驶人未取得驾驶资格的,发生交通事故保险公司是可以不赔偿的,所以本案保险公司拒绝赔偿李某的理由是成立的。

 

案例六

林某驾驶汽车,汽车启动时因没看到边上行人情况,结果不慎将行人姜某撞伤,姜某为此花费医疗费17多万,其中,因为姜某年纪大,医生考虑到手术的风险,对姜某骨折部位不是安装钢板而是行保守治疗,采用负压引流护创治疗,但该项治疗产生的费用将近10万元且不属于医保范围,法院对姜某要求林某赔偿的请求予以支持。但林某要求保险公司赔偿该项费用却遭到拒绝。那么保险公司到底是否应该赔偿该部分非医保范围的医疗费呢?

律师解答:保险合同约定:非医保范围的用药保险公司是不承担赔偿义务的,但该项约定的目的是防止病人不合理用药或将保健品作为医药费报销,投保人购买保险的目的是为了发生事故后能减轻或分担自己的赔偿责任。假如对非医保范围的用药一刀切地一概不予以赔偿,显然是不公平的,本律师认为:对因特殊原因发生的合理用药或用进口材料替换国产材料等情况,保险人应当予以适当赔偿,而且医生为患者治病所用的药材患者往往是无法选择的,对于车辆第三者险的投保人更没有权利对患者所用药材进行选择。所以对患者的合理用药即便不属于医保范围,保险公司也应当予以赔偿。司法实践中,法院也是根据公平合理原则对非医保范围用药进行审查后,对合理用药部分判决保险公司进行适当赔偿。

 

案例七

本市某黄女士于2005年为自己投保了一份人寿保险,投保人及被保险人均为黄女士本人,在购买保险的当时黄女士就将当年的保费交给保险业务员,保险公司业务员给了黄女士一张有保险公司印章的临时收据,不料半年后黄女士不幸意外去世,其子女在整理其遗物时发现了该收据,于是凭此收据要求保险公司支付保险金,保险公司经查,保险公司业务员并没有将该笔保费交到公司,且该业务员已经离开该保险公司,保险公司据此不予支付保险金。

律师解答:保险公司业务员收取黄女士保费的行为是代理保险公司所为,业务员没有将保费交到公司因此产生的责任应该由保险公司承担,业务员给黄女士一张盖有印章的保费临时收据的行为可以认定保险公司已经收到黄女士所交保费,事隔半年多,保险公司也未作出不予承保的表示,可以认为他们之间的保险合同关系已经成立且生效,所以保险公司应当向黄女士的家属支付该保单对应的保险金。

 

案例八:存单变保单

2008年付小姐代其母亲将2万元存到银行,银行工作认为向其介绍一款理财产品,声称利率比同期银行存款要高,付小姐没多想,就根据工作人员的要求签名确认,当然对内容也没看。2009年付小姐去银行领钱时,被告知付小姐当时是购买的一种保险产品,不能退,要退的话要向保险公司办理退保,而且还要有损失。

律师解答:普通老百姓基于对银行的信任,对银行工作人员的介绍,不假思索地根据工作人员的指示签名,时下这种现象时有发生。只要你签名确认,那么这份保单就产生效力,除非当事人有证据证明当时是受欺骗而购买的,否则当事人要承担签名确认产生的相应法律后果,因此提醒所有的储户在接受银行方面推荐的各种储蓄业务时,一定要谨慎,要仔细看过内容后再签名,以免上当。

 

案例九:

李某向保险公司购买了一份保险,受益人为其儿子,李某外出打工期间,其妻子擅自到保险公司办理变更受益人为妻子本人,保险公司根据其妻子的申请重新制作了新的保险单,李某向保险公司交纳第二年保费时,发现保险单已经变更,那么夫妻一方作为投保人,另一方进行变更的行为是否有效呢?

律师解答:根据我国保险法规定,在保险合同有效期内,投保人和保险人经协商同意,可以变更保险合同的有关内容,变更保险合同的应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上批准或者附加批单,或由投保人和保险人订立变更的书面协议。本案保险公司未经过投保人李某的同意擅自根据其妻子的申请变更保险合同的内容,保险公司的行为违法,构成违约。李某可以要求更正。

 

案例十

占某生前向保险公司购买一份以其本人为被保险人,其母亲为受益人的人寿保险合同,1年后占某死在水库中,经过警察查勘,发现死者口袋中有当天购买镇定药的收费单,法医鉴定为溺水死亡。事后占某母亲要求保险公司理赔遭拒。保险公司的理由是:不排除自杀的可能。根据保险合同约定:2年内被保险人自杀的,保险公司不承担支付保险金的责任。

律师解答:保险公司以占某不排除自杀的可能为由拒绝支付保险金,根据法律规定:谁主张谁举证,保险公司没有证据证明占某的死亡系自杀,仅仅猜测存在自杀的嫌疑,而拒绝赔偿,其理由很难得到法律的支持。协商不成的话,占某的母亲可以诉诸法律,主张权益。


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