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 案例分析金融保险 → 李某与阳光财产保险股份有限公司上海市分公司保险合同纠纷上诉案
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李某与阳光财产保险股份有限公司上海市分公司保险合同纠纷上诉案
发表日期: 2013-12-02 14:50:01 阅读次数: 1515 查看权限: 普通信息

李某与阳光财产保险股份有限公司上海市分公司保险合同纠纷上诉案

上海市第二中级人民法院

民 事 判 决 书

 

 上诉人(原审被告)阳光财产保险股份有限公司上海市分公司,地址上海市虹口区广中西路777559层。

  负责人王森,该分公司总经理。

  被上诉人(原审原告)李某

  上诉人阳光财产保险股份有限公司上海市分公司(下称阳光保险公司)因与被上诉人李某责任保险合同纠纷、财产损失保险合同纠纷一案,不服崇明县人民法院作出的(2011)崇民二()初字第130号民事判决,向本院提出上诉。本院受理后,依法组成合议庭公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。

  原审法院经审理查明,2008418,李某与阳光保险公司签订机动车保险合同,李某作为投保人和被保险人向阳光保险公司投保了车辆损失险(家庭自用汽车损失保险条款)、第三者责任保险、机动车车上人员责任保险(驾驶员)、机动车车上人员责任保险(乘客)、机动车盗抢保险、不计免赔率特约条款(车辆损失险、第三者责任保险、机动车车上人员责任保险、机动车盗抢保险)。保险期间自2008419零时起至2009418日二十四时止。2008515,案外人王某驾驶被保险车辆发生交通事故,造成案外人卜某受伤。200971,崇明县人民法院(2009)崇民一()初字第1530号一案对上述事故作出了损失确认,并判令阳光保险公司在机动车第三者强制保险责任限额内赔偿卜凡宝人民币78,228.80(以下币种均为人民币),王某赔偿卜某(其中医疗费154,258.04)163,148.04元中的80%130,518.43元。嗣后,经卜某申请,阳光保险公司在(2009)崇执字第1393号一案中先后给付卜某78,228.80元和42,383.93元。阳光保险公司认为其余款项85,134.50元系卜某医疗费中的自费项目而不予理赔。李某因催要未果而涉讼。

  另查明,《机动车第三者责任保险条款》第27条第2款内容为:“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”

  再查明,被保险车辆皖K59113客车因本案交通事故发生车辆修理费4,500元。

  原审法院认为,涉案保险合同成立于2009年《中华人民共和国保险法》施行前,而理赔发生于2009年《中华人民共和国保险法》施行后,根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释()》的规定,本案理赔纠纷应适用2009年《中华人民共和国保险法》的规定。

  李某与阳光保险公司之间签订的保险合同是双方当事人真实意思表示,故合法有效。保险合同明确约定,李某或其允许的驾驶人在保险期间内,使用被保险机动车过程中发生意外事故,致使第三者遭受人身伤害,依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任,阳光保险公司应当依照法律及合同约定负责赔偿。现法院生效的法律文书已经确认了被保险车辆的驾驶人应当向案外人承担人身伤害损害赔偿责任,但阳光保险公司认为根据《机动车第三者责任保险条款》第27条的约定,李某主张的85,134.50元系自费项目、不属于医保范围,不予理赔,但对此未能提供证据证明其已经就该条款向李某作了特别提示或说明,因此,阳光保险公司关于按照国家基本医疗保险标准核定赔偿金额的约定对李某不发生法律效力,况且上述医疗费用是为抢救和治疗受害者花费的合理、必要费用,从公平角度出发,阳光保险公司理应予以理赔。此外,涉案保险合同系商业性的保险合同,保险人收取的保费金额远高于国家基本医疗保险,投保人对于加入保险的利益期待也远高于国家基本医疗保险。因此,如果按照阳光保险公司主张的系自费项目、不属于医保范围不予理赔,则明显降低了阳光保险公司的风险,限制了李某的权利。阳光保险公司按照商业性保险收取保费,却按照国家基本医疗保险的标准理赔,有违诚信。综上,阳光保险公司关于自费项目不予理赔的主张不予支持。被保险车辆汽车的修理费用4,500元,阳光保险公司予以认可,于法不悖,予以确认。据此,依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定,判决阳光保险公司于判决生效之日起十日内支付李某保险理赔款89,634.50元。案件受理费1,928元,减半收取计964元,由阳光保险公司负担。

  判决后,阳光保险公司不服,提出上诉称:其与李某签订的保险合同中明确约定了当发生保险事故需要赔偿医疗费时,按照国家基本医疗保险的标准核定赔偿金额,且保险条款与保险单一并交付;该条款已经以黑体字做出引起注意的提示,且并非责任免除条款,故无需再做特别说明,保险人有权按照合同对医保外医疗费用不予理赔。原判适用法律不当,请求二审法院撤销原判,依法改判阳光保险公司不赔偿医疗费85,134.50元。

  被上诉人李某对原判无异议,请求二审法院驳回上诉,维持原判。

  本院经审理查明,原审法院查明的事实属实,予以确认。

  另查明,保险单特别约定一栏中写明“被保险人与行驶证车主不符,被保险人为李某,行驶证车主为李某某”。李某于20091218出具承诺书,承诺保险理赔归王某所有。

  再查明,阳光保险公司的机动车第三者责任保险条款中第二十七条列入“赔偿处理”部分,采用加粗黑体字。

  本院认为,被上诉人李某自愿向上诉人阳光保险公司投保,阳光保险公司同意承保,保险合同成立,且双方特别约定,尽管车主与投保人不一致,但李某仍为被保险人,阳光保险公司认可李某对保险标的具有保险利益,且在本案中李某已承诺赔偿的保险金归先行承担赔偿责任的王某所有,故李某有权要求阳光保险公司对保险事故产生的损失予以赔偿。本案中系争的“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”条款虽从字面上理解并无分歧,但因案外人的医疗费用事先无法预知,也无法限定案外人在治疗时仅使用国家基本医疗保险范围内用药,故实则限制了李某向阳光保险公司申请理赔的金额,增加了李某因无法获得理赔而自行承担费用的负担,降低了阳光保险公司的理赔风险,减少了阳光保险公司的义务承担,故该条款应认定为部分免除阳光保险公司赔偿责任的条款。本院充分注意到,阳光保险公司对该条款采用了加粗的黑体字,已经作出足以引起李某注意的提示,但根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定,对于免除责任条款,除了作出提示外,还应对该条款的内容以书面或者口头形式向李某作出明确说明。现阳光保险公司无法举证证明其在李某投保时已经向李某就该条款作出过说明,故该条款对李某不产生合同效力,阳光保险公司应当赔偿李某通过案外人王某支付给卜某发生的国家基本医疗保险以外的医疗费用85,134.50元。综上,阳光保险公司的上诉理由缺乏法律和事实依据,对其上诉请求不予支持。原判认定事实清楚,适用法律正确,审判程序合法,应予维持。据此,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第()项的规定,判决如下:

  驳回上诉,维持原判。

  二审案件受理费人民币1,928.36元,由上诉人阳光财产保险股份有限公司上海市分公司负担。

  本判决为终审判决。

 

审 判 长  王承晔

代理审判员  嵇 瑾

代理审判员  朱 玮

二○一一年九月八日

书 记 员  张 煜



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