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 案例分析金融保险 → 非医保用药药费的理赔纠纷
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非医保用药药费的理赔纠纷
发表日期: 2012-11-12 16:29:51 阅读次数: 27958 查看权限: 普通信息

                          非医保用药的药费保险公司是否该赔偿?

机动车发生交通事故后,受害方住院治疗发生的非医保范围用药,该费用应该由谁承担?保险公司是否有理赔义务?这是时下令许多人感到疑惑的问题。现本律师根据本律师办理案件的经验给予解答分析:

首先,作为受害方,其在医院的治疗用药完全是医生根据有利于治疗病情的需要而选择更合适的药物,因此作为受害方其既没有权利排除该药物的使用,也没有义务要求医生选择相对来说对其病情比较不利的其他非医保范围药物。因此而产生的费用当然不应该由其来承担,而应该由侵权人根据其侵权的责任比例承担相应的赔偿责任。侵权人(肇事方)在赔偿受害方该部分费用后,由于肇事方与保险公司签订有保险合同,该费用是否应该最终由保险公司埋单要根据双方保险合同的约定。由于保险合同是由保险公司制定的格式合同,保险公司在制定保险合同时其条款的制定当然是有利于保险公司的,因此一般的商业保险合同甚至保监会制定的交通事故责任强制保险条款均约定:保险公司承保的范围仅“医保用药”,因此对非医保用药的费用保险公司在投保人要求理赔时往往根据合同约定对该部分费用会明确拒绝理赔。

上述已经回答了关于该部分费用到底由谁承担的问题,那么保险公司拒绝理赔是否确实合理合法呢?法院对该类案件又如何处理呢?

本律师(上海邑鼎律师事务所朱久兴律师)曾经代理过肇事方向法院起诉要求保险公司对该部分费用承担理赔责任。本律师从保险条款制定的初衷到受害方使用非医保范围药物的目的以及使用该药物的合理性、保险公司拒绝理赔的公平性等多方面向法院阐明我方观点。最后本案得到合理圆满解决。

法律的制定是原则性的,但现实是充满变化的。随着时间的发展,新的问题不断涌现,对新的矛盾如何适用法律解决,这是每一个法律工作者都要面临的问题也是值得每一个律师或法官需要思考的问题。只有从法律法规及合同制定的目的初衷结合现实实际情况(理论联系实际)才能避免法律与实际脱轨,最终的判决或处理结果才不会丧失公平合理性。


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